We kweken psychiatrische patiënten bij de vleet

Psychiaters en psychologen moeten pleiten voor structurele maatschappelijke hervormingen', schrijft de Gentse hoogleraar psychologie Paul Verhaeghe in zijn nieuwe essay Over normaliteit en andere afwijkingen. Hij ziet met lede ogen aan hoe almaar meer kinderen en volwassenen met psychologische problemen kampen, terwijl de onderliggende oorzaken ongemoeid worden gelaten.

Op verzoek van de samenstellers van de filosofische pamfletreeks Nieuw Licht herlas Paul Verhaeghe, psychoanalyticus, klinisch psycholoog en auteur van wereldwijde bestsellers, het proefschrift uit 1961 waarmee Michel Foucault bekend werd. De in 1984 aan aids overleden Franse filosoof was een intellectuele reus en een tegendraadse denker. Zijn werk draait om weten, macht en lust. In Geschiedenis van de waanzin traceert hij de omslag in het denken over waanzin in de zeventiende en de achttiende eeuw. Verhaeghe vindt er, zegt hij, de kiemen in terug van de uitwassen in de hedendaagse psychiatrie.

Hij noemt met name de onstuitbare trend om te pathologiseren. Steeds meer eigenschappen en gedragingen worden abnormaal en gestoord gevonden en worden tot ziekte uitgeroepen. Dat gaat gepaard met een wildgroei aan nieuwe psychiatrische stoornissen. Terwijl, zo betreurt Verhaeghe, de échte waanzin vaak onbenoemd blijft: de neoliberale prestatiemaatschappij die mensen geestelijk ziek en ongelukkig maakt.

De criteria die bepalen of iemand als psychiatrisch ziek wordt beschouwd, zijn niet medisch. Ze zijn zijn zonder uitzondering sociaal.

Wat kan Geschiedenis van de waanzin ons vandaag nog leren?

Paul Verhaeghe: Tot mijn verrassing: heel veel. Ik was de inhoud een beetje vergeten. Ik heb dat werk als twintiger gelezen. Toen begreep ik er weinig van. Het is moeilijk geschreven en oogt een beetje rommelig - het was een van Foucaults allereerste geschriften. Maar bij de herlezing merkt ik dat hij in 1961 zijn tijd eigenlijk ver vooruit was. De antipsychiatriebeweging en de kritiek op het psychiatrisch-diagnostische systeem moesten nog komen. Foucault bespreekt de evolutie van de psychiatrie tot 1850. Hij laat zien hoe waanzin in de zeventiende eeuw een aparte morele categorie is geworden: waanzinnig is wie afwijkt van de gangbare morele en sociale normen. De toenmalige behandelingen zijn dan ook uitdrukkelijk moraliserend, of om het met Foucault te zeggen: disciplinerend. Met zachte en harde hand wordt in het asiel geprobeerd van waanzinnigen redelijke burgers te maken.

Je moet dat ook zien binnen het ontstaan van centralistische staten, met Frankrijk voorop. Voor het centrale gezag speelde openbare orde een grote rol. De politie ontstond en in de zeventiende eeuw besloot de Franse koning tot 'de grote opsluiting': al het schorremorrie moest van straat worden gehaald en opgesloten. Daaronder vielen ook de mensen die als waanzinnig en daarom als een bedreiging voor de groep werden beschouwd.

Maar in de loop van de achttiende en negentiende eeuw wordt waanzin steeds meer als een ziekte beschouwd.

Verhaeghe: Onder invloed van de verlichting en de opkomst van de geneeskunde gaan ze waanzinnige mensen inderdaad als ziek bestempelen. De oorzaak van de waanzin leggen de voorlopers van de hedendaagse psychiatrie bij de passies: iemand wordt waanzinnig omdat zijn hartstochten het overnemen. Dat is dan weer het gevolg van foute morele keuzes. In de geest van de nieuwe geneeskunde van die periode brengen die passies het zenuwstelsel uit balans. Vandaar de nieuwe naam voor psychiatrische aandoeningen: zenuwziektes.

Maar hoewel de waanzin in de achttiende en negentiende eeuw eeuw het statuut van ziekte krijgt, blijft hij tegelijk een morele categorie: je wordt namelijk ziek op grond van foute keuzes. De medische behandeling blijft disciplinerend en 'zuiverend', zodat mensen zich opnieuw gaan gedragen zoals maatschappelijk van ze wordt verwacht. Tot 1850 erkennen artsen ook volmondig dat hun behandelmodel hoofdzakelijk een morele grondslag heeft. De behandeling die in die negendiende-eeuwse gestichten werd toegepast, heette le traitement moral. En het gesticht functioneerde als een patriarchale structuur waarin de arts, de chef de clinique, dé morele autoriteit was. Dankzij die autoriteit zorgde hij voor genezing.

Is de rol van de psychiatrie en de psychiater sterk veranderd?

Verhaeghe: Vanaf de jaren 1950 hebben we de psychofarmaca gekregen. Daardoor werden dwangbuizen niet meer nodig en werd opsluiting veel minder nodig. Dat is dus zeker veranderd. Foucault beschrijft ook hoe de psychiatrie vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw almaar meer een natuurwetenschappelijke identiteit claimt. En dat is vandaag uiteraard ook het geval. In die aanpak horen morele categorieën natuurlijk niet meer thuis. Maar, zo laat Foucault overtuigend zien, toch blijft de psychiatrische praktijk in de grond moraliserend. Het enige verschil is dat men dat niet langer wil toegeven.

Ik herken dat in de hedendaagse psychiatrische en psychotherapeutische praktijk. Maar ook nu blijft de therapeutische relatie tussen behandelaar en patiënt de belangrijkste factor die bepaalt of een behandeling werkt. De patiënt verleent je een bepaalde morele autoriteitspositie, en daardoor kun je werken en dingen in gang zetten. Krijg je die positie niet, dan mislukt de behandeling en komt er dwang.

Vanaf het midden van de 19de eeuw beschouwen psychiaters zich liever als echte artsen

Verhaeghe: Precies. Als echte artsen, die niets meer met moraal te maken hebben. Die ontwikkeling komt in een stroomversnelling rond 1900, met de Duitse psychiater Emil Kraepelin, de vader van de hedendaagse psychiatrie. Voor Kraepelin staat het als een paal boven water dat psychiatrische stoornissen hersenstoornissen zijn. Om dat te bewijzen, gaat hij op basis van klinische observaties heel methodologisch en accuraat psychiatrische aandoeningen beschrijven. In de hoop om zo, ter verklaring, de vinger te kunnen leggen op ziektebeelden in de hersenen. Alleen: dat is nooit gelukt.

En dat lukt nog altijd niet

Verhaeghe: Nee, er is nog altijd geen enkel bewijs voor. Maar Kraepelin had tenminste nog de intellectuele eerlijkheid om dat toe te geven.

De overtuiging dat de oorzaak van psychiatrische problemen in de hersenen zit, zal in de eerste helft van de twintigste eeuw leiden tot barbaarse nieuwe behandelingen. Zonder enig medisch bewijs voor de werkzaamheid ervan worden de lobotomie, de insulineshocktherapie en de elektroshocktherapie ingevoerd. De bedenker van de lobotomie (de Portugese neuroloog António Egas Moniz, nvdr) heeft destijds zelfs de Nobelprijs voor de Geneeskunde gekregen. En ja, patiënten werden er inderdaad veel rustiger door. Wat wil je, bepaalde hersenzones waren doorgesneden. Maar uiteindelijk was het ook hier de bedoeling om mensen te disciplineren, zij het op een ronduit verschrikkelijke manier.

U beschrijft die ontwikkelingen kritisch in uw essay, om uiteindelijk te belanden bij uw hedendaagse steen des aanstoots, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of DSM. Die zogenoemde psychiatriebijbel is een internationaal classificatiesysteem voor psychiatrische stoornissen, op basis van recent wetenschappelijke onderzoek. Hij is inmiddels aan zijn vijfde editie toe.

Verhaeghe: De DSM is perfect neo-kraepeliaans. Een van de hoofdonderzoekers van de DSM pleit er zelfs voor om de term ' mental disorders' te schrappen en alleen nog over ' brain disorders' te spreken . Tegelijk is er binnen de kerngroep die de DSM opstelt de wetenschappelijke eerlijkheid om toe te geven: we hebben in de hersenen nog niets gevonden dat een psychiatrische aandoening kan verklaren. Het probleem is dat psychiaters en psychologen op het terrein, en zeker het brede publiek, dat heel vaak niet beseffen.

We moeten ophouden met mensen individueel te beschuldigen. Zelfs goedbedoelende psychiaters, die zeggen dat we ook met wat minder tevreden moeten zijn, doen daaraan mee.

Diagnoses op basis van de DSM zijn onbetrouwbaar, zegt u

Verhaeghe: Ook vandaag zijn de criteria die bepalen of iemand als psychiatrisch ziek of gezond wordt beschouwd niet medisch. Het zijn zonder uitzondering sociale criteria, net als in de periode die Foucault onderzocht. Het gaat altijd om eigenschappen of gedragingen die volgens de gangbare sociale normen te veel of te weinig optreden. Waardoor het behandelingsdoel meteen klaarligt. Wat er te veel is, moet je doen afnemen. Wat er te weinig is, moet je doen toenemen. Met als maatstaf een stelsel van impliciete burgerlijke normen. Als het criterium stilzitten en opletten is, tja, dan moet een kind weer stilzitten, desnoods met medicatie.

Bij elke nieuwe editie van de DSM komen er ook tal van nieuwe stoornissen bij. Stel je voor dat zoiets in de gewone geneeskunde zou gebeuren. Dat er in elke nieuwe uitgave van een diagnostisch handboek over zeg maar longaandoeningen dertig aandoeningen bij komen. Volgens het hoofd van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Damiaan Denys, komt 42 procent van de Nederlanders op grond van de DSM inmiddels in aanmerking voor een psychiatrische stoornis. Dat zal bij ons niet anders zijn.

Gebruikt u de DSM weleens?

Verhaeghe: Nooit, terwijl ik nota bene diagnostiek doceer.

Funest in de DSM-psychiatrie vind ik ook dat er heel weinig aandacht is voor de behoeften van de patiënt zelf. Het schrijnendste voorbeeld daarvan zijn kinderen. ADHD, een aandachtsstoornis, wordt bij hen vaak vastgesteld. En dan vraag ik mijn studenten: wordt in die diagnostische onderzoeken, behalve naar het aandachtsprobleem, ook gekeken naar waar de angst zit bij die kinderen? Nee, want de criteria zijn nu eenmaal het tekort aan aandacht en het teveel aan activiteit.

Natuurlijk vragen veel therapeuten kinderen wel naar hun angsten, gewoon omdat het goede therapeuten zijn. Maar ik hou mijn hart vast voor de volgende generatie psychologen, die uitsluitend in het DSM-systeem is opgeleid en bij wie de diagnostiek meestal via de computer en checklists gebeurt. In het pre-DSM-tijdperk stelde je diagnostische verslagen op van een aantal bladzijden. Het gaat immers om dát specifieke kind, met díé ouders en díé achtergrond: dat vraagt heel wat uitleg. Vandaag beslaan diagnostische verslagen nog hooguit één A4'tje, wordt gewerkt met labels en codenummers, en zijn kinderen onderling inwisselbaar geworden.

Een van de vragen die aan het begin van het essay worden opgeworpen, luidt: is er een uitweg uit die pathologiserende trend?

Verhaeghe: Eerst dit: het is niet omdat ik het huidige diagnostische systeem in twijfel trek, dat ik ontken dat er problemen zijn. Wel integendeel, er zijn hoe langer hoe meer kinderen met ernstige moeilijkheden. Maar dan moet je je afvragen hoe het komt dat in zo'n korte tijd zo veel mensen - kinderen en volwassenen - met psychologische of psychiatrische aandoeningen te kampen hebben. Ook het aantal langdurig zieken in België rijst de pan uit, net als de groep mensen met een burn-out. Dat betekent dat er maatschappelijk iets grondig fout loopt. En dan vind ik dat de hedendaagse psychiatrie en de klinische psychologie hun verantwoordelijkheid moeten nemen. De klassieke geneeskunde heeft in de voorbije eeuw enorme vooruitgang geboekt dankzij maatregelen zoals vaccinaties en collectieve gezondheidszorg. De levensverwachting is daardoor spectaculair gestegen. Vandaag zouden de klinische psychologie en de psychiatrie ook moeten pleiten voor structurele hervormingen, om mensen mentaal gezond te houden.

Paul Verhaeghe, Over normaliteit en andere afwijkingen, Uitgeverij Prometheus, 112 blz., 14,99 euro.

Wat moet er veranderen?

Verhaeghe: Heel veel. Om te beginnen moeten we ophouden met mensen individueel te beschuldigen. Dat gebeurt nu doorlopend. Zelfs goedbedoelende psychiaters, die zeggen dat we ook met wat minder tevreden moeten zijn, doen daaraan mee: ze leggen de oorzaak bij het individu. De samenleving legt die onhaalbare verwachtingen van alle kanten op. Als individu kun je je daar moeilijk tegen verzetten.

Twee concrete gebieden waar we vrij snel zouden kunnen ingrijpen, met op middellange termijn grote baten voor de geestelijke gezondheid, zijn de kinderopvang en onze arbeidsorganisatie. Kleine kinderen ondervinden vaak al stress zodra ze wakker zijn. Wij hebben geen tijd meer voor hen, want wij investeren als samenleving niet in kinderen. Er zijn te weinig crèches, te weinig scholen, te weinig goed opgeleide kleuterjuffen, onderwijzers en leraren. Dan mag het niet verbazen dat zo veel jonge kinderen diagnoses als ADHD of ODD (opstandig gedrag, nvdr) opgespeld krijgen. Medisch-psychiatrische nepdiagnoses, daar niet van, maar dat neemt niet weg dat steeds meer kinderen psychische problemen hebben.

Er zijn heel veel verschillende richtingen binnen de psychologie, maar over één ding zijn ze het eens: de kindertijd is ontzettend belangrijk. Dat betekent voor alle duidelijkheid niet dat moeders opnieuw moeten thuisblijven voor de kinderen, wel dat de samenleving moet zorgen voor voldoende geld, tijd en ruimte om jonge kinderen in een veilige omgeving te laten opgroeien.

En ook de huidige arbeidsorganisatie moet over een heel andere boeg?

Verhaeghe: Het is toch geen toeval dat wij termen als 'citroenloopbaan' gebruiken? België heeft een van de hoogste productiviteitsratio's in Europa, en tegelijk de kortste loopbaan. Er is heus wel een verband. Mensen houden het gewoon niet vol. Ook bij het bestuderen van fenomenen als burn-out moeten we veel meer gaan kijken naar hoe organisaties functioneren. Maar opnieuw kijkt men naar het individu. Is die persoon wel stressbestendig genoeg, moeten we zijn veerkracht niet wat bijspijkeren? Dat is een uitdrukkelijk schuld-inducerende benadering. En ze werkt. Mensen met een burn-out voelen zich doorgaans heel schuldig. Hetzelfde zie je bij mensen met een depressie. Zij hebben ook het gevoel dat ze hebben gefaald.

We gaan kapot aan het ideaalbeeld waaraan we proberen te beantwoorden

Verhaeghe: Wat vandaag geldt als normaliteit vind ik eigenlijk heel afwijkend - vandaar ook de titel Over normaliteit en andere afwijkingen. Werkelijk alles draait rond werk. We werken ons te pletter en we zijn er trots op. Je identiteit is je professionele identiteit. Dat is iets van de laatste tien à vijftien jaar. Het foute van dat dwingende, op neoliberale leest geschoeide ideaalbeeld, is dat alles altijd moet blijven groeien: de economie moet groeien, wij moeten groeien. Er is een soort collectieve waanzin om steeds meer, harder en beter te doen. En dan brand je op. In die zin is de term 'burn-out' niet slecht gekozen.

Wij zijn héél onverdraagzaam geworden tegenover alles wat een beetje afwijkend is. Onverdraagzaam en bang, want die twee gaan samen.

De nieuwe aandoeningen, die epidemische proporties aannemen, zijn stuk voor stuk stressaandoeningen. Veel mensen hebben dat ook wel door, maar het is moeilijk om eraan te ontsnappen. Hard werken is een pensée unique geworden, en het is lastig om met een alternatief voor de dag te komen. De enige oplossing die we kunnen bedenken, is niet langer vijf maar vier dagen per week werken. Maar dan blijkt dat mensen dan vaak nóg harder werken om die verloren vijfde dag in te halen.

Voor wie niet meekan in de ratrace vormen psychiatrische diagnoses, zeker als ze verpakt zijn in wetenschappelijk ogende letterwoorden, pijnlijk genoeg soms een reddingsboei, legt u uit.

Verhaeghe: En dat begrijp ik ook. Probeer je te verplaatsen in kinderen of volwassenen die op school of professioneel mislukken. Voor hen verdwijnen de belangrijkste hedendaagse puzzelstukken op het vlak van identiteit: schoolresultaten en professionele status. Mensen gaan zich schuldig voelen, want ze beantwoorden niet aan het maatschappelijke ideaal. En dan komt er iemand die zegt: het lukt niet omdat je een stoornis hebt, vermoedelijk in je hersenen, waarschijnlijk zelfs aangeboren. Daarmee word je dan plots vrijgepleit. Met zo'n label kun je ook naar buiten komen. En dan beginnen mensen zich met dat label te identificeren.

Je ziet de gevolgen daarvan in de spreekkamer. Mensen komen op consultatie met hun eigen diagnose: 'Ik heb ADHD, doe er iets aan.' Wat je dan vooral niet moet doen, is die diagnose in twijfel trekken. Daarmee help je die mensen niet. Een goede therapeutische aanpak is dan bijvoorbeeld te zeggen: 'Dat zal wel zo zijn, maar de invulling van die problematiek verschilt sterk van persoon tot persoon. Laten we eens kijken hoe die problemen zich specifiek bij jou uiten.' Meestal heb je daar toch verscheidene sessies voor nodig.

U bent ook heel kritisch voor het gebruik van psychofarmaca.

Verhaeghe: Kijk, niemand met enig gezond verstand wil terug naar de periode van voor 1955, toen de antipsychotica er kwamen en in het kielzog daarvan nog heel wat andere medicijnen. Maar psychofarmaca werken altijd puur symptomatisch en nooit op biologische oorzaken - die kennen we immers niet. Wie voortdurend verlamd wordt door schizofrene angsten, is gebaat bij antipsychotica. Wie op grond van paniekaanvallen het huis niet meer uit durft, kan hulp vinden bij angstremmers. Maar antipsychotica hebben na verloop van tijd wel onomkeerbare neveneffecten, denk aan die typische slepende manier van stappen bij psychiatrische patiënten.

Angstremmers zijn dan weer heel verslavend. En als ze te vaak worden gebruikt, verliezen ze hun werkzame kracht. Antidepressiva, die veruit het meest worden voorgeschreven, hebben eigenlijk het minste effect van alle psychofarmaca - niet veel meer dan een placebo. Waarmee ik niet zeg dat ze niet werken, placebo's werken ook. Dan heb je nog de zogenoemde stimulantia, die bij ADHD worden gebruikt, op basis van methylfenidaat. Die hebben een effect, maar na een aantal jaren daalt dat en zien we bij die kinderen kwalijke neveneffecten optreden, zoals verminderde groei, gewichtstoename en blijkbaar ook, volgens recente berichten, een aantal gedragsstoornissen.

Met name bij kinderen staat u dus huiverachtig tegenover medicatie?

Verhaeghe: Inderdaad, omdat we hier echt op een hellend vlak zitten. Bij kinderen met ADHD werd aanvankelijk veel rilatine voorgeschreven, tot er in de media aandacht kwam voor de negatieve bijwerkingen daarvan. Sinds enige tijd zien we daarom een verschuiving naar antipsychotica als Risperdal. Naast ADHD is conduct disorder of CD - grensoverschrijdend gedrag - een van de meest gestelde diagnoses bij kinderen. Je hoeft echt niet veel ervaring te hebben om te zien dat het over vaak ernstige psychosociale problemen gaat, die het gevolg zijn van een mislukte opvoeding en een beroerde thuissituatie, niet om psychiatrische stoornissen. In plaats van dat te erkennen, worden die kinderen als psychiatrisch ziek gelabeld en vervolgens gedisciplineerd door hun antipsychotica toe te dienen. Daarmee zijn ze makkelijker hanteerbaar, dat klopt. Maar zou het niet veel beter zijn om een pedagogische omgeving te creëren waarin dat allemaal niet nodig is? Want nu kweken we eerst psychiatrische patiënten en kinderen met gedragsproblemen bij de vleet, en dan geven we ze pillen.

Zou het helpen als we wat toleranter zijn tegenover mensen die niet precies in de pas lopen?

Verhaeghe: Wij zijn héél onverdraagzaam geworden tegenover alles wat een beetje afwijkend is. Onverdraagzaam en bang, want die twee gaan samen. Maar hoe komt dat? Neem de toegenomen verkeersagressie. Moeten we daaruit besluiten dat de mens in korte tijd veel agressiever is geworden? Welnee. Ook dat heeft te maken met stress. Wij zitten bijna allemaal permanent op een te hoog stressniveau. Een van belangrijke gevolgen daarvan, waaraan veel te weinig aandacht wordt besteed, is dat onze zelfbeheersing spectaculair daalt. En daardoor worden we intolerant. Dat geldt natuurlijk niet voor elke vorm van intolerantie, je hebt ook gewoon vervelende types.

Maar geen nood, een kort lontje hebben is in de laatste DSM inmiddels ook een stoornis geworden: intermittent explosive disorder of IED. Als je mensen die daarmee worden gediagnosticeerd kalmeerpillen geeft, zullen ze inderdaad minder uitvliegen. En zullen de DSM- adepten zeggen: 'Zie je wel, de aanpak werkt.' Maar de echte oorzaken worden ongemoeid gelaten.

Geschreven door: Han Renard is redacteur bij Knack